A metodologia de prontuário para identificação de alergia do paciente, alinhada com os princípios de segurança do paciente, especialmente os promovidos por organizações de qualidade como a ACSA International, tem como objetivo garantir que as informações de alergia sejam obtidas, registradas e comunicadas de forma clara e visível a toda a equipe assistencial. Isso previne a exposição acidental do paciente a substâncias que causam reações adversas graves.
Embora o seu documento original do ACSA se concentre na ITU, os princípios gerais de segurança do paciente e registro em prontuário, que incluem a identificação de alergias, são universais na assistência de saúde.
Baseado nas diretrizes de segurança do paciente e nas práticas comuns em instituições acreditadas, a metodologia de registro de alergia no prontuário segue as seguintes etapas e responsabilidades:
1. Pesquisa e Registro na Admissão
O processo inicia-se imediatamente no ato da admissão do paciente na unidade de internação (ou no início do atendimento domiciliar):
- Pesquisa Ativa: A equipe (médica e de enfermagem) deve questionar ativamente o paciente e/ou seu acompanhante sobre o histórico de alergia (medicamento, alimento ou produto químico).
- Registro Imediato e Detalhado: A informação de alergia deve ser registrada no prontuário durante a anamnese e em campos específicos para alergias. É crucial documentar:
- O nome do agente causador da alergia (o medicamento, alimento ou produto químico).
- A descrição detalhada da reação.
- A data/período da reação (se possível).
- A indicação pela qual o medicamento (se for o caso) foi usado.
- Registro Codificado: Em prontuários eletrônicos (EHR), deve-se priorizar o registro da alergia em formato codificado (não apenas como texto livre) para que o sistema possa acionar alertas de decisão clínica (DDS – Decision Support System) e prevenir a prescrição/administração do agente alérgico.
2. Destaque e Sinalização Imediata
A informação de alergia deve ser destacada para garantir a visibilidade imediata por qualquer profissional:
- Prontuário: A informação deve ser registrada na folha de prescrição médica e/ou em local de fácil acesso do prontuário, frequentemente assinalado com caneta vermelha o nome do agente causador.
- Sinalização no Leito: É recomendado o uso de uma placa de alerta precoce para HISTÓRICO DE ALERGIA na cabeceira do leito ou em painéis de gerenciamento de risco.
- Pulseira de Identificação: Pacientes com alergia geralmente recebem uma pulseira de cor específica (por exemplo, vermelha ou laranja, dependendo do protocolo da instituição) para indicar o risco de alergia.
3. Comunicação e Continuidade do Cuidado
A comunicação efetiva é o pilar da prevenção de eventos adversos relacionados à alergia:
- Comunicação da Equipe: A equipe de enfermagem deve comunicar a informação de alergia a todos os membros da equipe assistencial.
- Registro na Passagem de Plantão: A informação deve ser registrada no livro de ocorrências e no instrumento utilizado para a passagem de plantão (passante) para garantir a continuidade do cuidado seguro.
- Orientação ao Paciente: O paciente e seu acompanhante devem ser orientados a sempre informar à equipe assistencial sobre o histórico de alergia.
Essa metodologia integrada visa transformar a informação da alergia em uma barreira de segurança ativa dentro do sistema de saúde.
A metodologia de prontuário para identificação de alergia do paciente, alinhada com os princípios de segurança do paciente, especialmente os promovidos por organizações de qualidade como a ACSA International, tem como objetivo garantir que as informações de alergia sejam obtidas, registradas e comunicadas de forma clara e visível a toda a equipe assistencial. Isso previne a exposição acidental do paciente a substâncias que causam reações adversas graves.
Embora o seu documento original do ACSA se concentre na ITU, os princípios gerais de segurança do paciente e registro em prontuário, que incluem a identificação de alergias, são universais na assistência de saúde.
Baseado nas diretrizes de segurança do paciente e nas práticas comuns em instituições acreditadas, a metodologia de registro de alergia no prontuário segue as seguintes etapas e responsabilidades:
1. Pesquisa e Registro na Admissão
O processo inicia-se imediatamente no ato da admissão do paciente na unidade de internação (ou no início do atendimento domiciliar):
- Pesquisa Ativa: A equipe (médica e de enfermagem) deve questionar ativamente o paciente e/ou seu acompanhante sobre o histórico de alergia (medicamento, alimento ou produto químico).
- Registro Imediato e Detalhado: A informação de alergia deve ser registrada no prontuário durante a anamnese e em campos específicos para alergias. É crucial documentar:
- O nome do agente causador da alergia (o medicamento, alimento ou produto químico).
- A descrição detalhada da reação.
- A data/período da reação (se possível).
- A indicação pela qual o medicamento (se for o caso) foi usado.
- Registro Codificado: Em prontuários eletrônicos (EHR), deve-se priorizar o registro da alergia em formato codificado (não apenas como texto livre) para que o sistema possa acionar alertas de decisão clínica (DDS – Decision Support System) e prevenir a prescrição/administração do agente alérgico.
2. Destaque e Sinalização Imediata
A informação de alergia deve ser destacada para garantir a visibilidade imediata por qualquer profissional:
- Prontuário: A informação deve ser registrada na folha de prescrição médica e/ou em local de fácil acesso do prontuário, frequentemente assinalado com caneta vermelha o nome do agente causador.
- Sinalização no Leito: É recomendado o uso de uma placa de alerta precoce para HISTÓRICO DE ALERGIA na cabeceira do leito ou em painéis de gerenciamento de risco.
- Pulseira de Identificação: Pacientes com alergia geralmente recebem uma pulseira de cor específica (por exemplo, vermelha ou laranja, dependendo do protocolo da instituição) para indicar o risco de alergia.
3. Comunicação e Continuidade do Cuidado
A comunicação efetiva é o pilar da prevenção de eventos adversos relacionados à alergia:
- Comunicação da Equipe: A equipe de enfermagem deve comunicar a informação de alergia a todos os membros da equipe assistencial.
- Registro na Passagem de Plantão: A informação deve ser registrada no livro de ocorrências e no instrumento utilizado para a passagem de plantão (passante) para garantir a continuidade do cuidado seguro.
- Orientação ao Paciente: O paciente e seu acompanhante devem ser orientados a sempre informar à equipe assistencial sobre o histórico de alergia.
Essa metodologia integrada visa transformar a informação da alergia em uma barreira de segurança ativa dentro do sistema de saúde.
